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Réduire les temps d’attente à l’urgence - Par : Claude Olivier, Renée Rivière,

Réduire les temps d’attente à l’urgence


Claude Olivier
Claude Olivier est professeur au Département de génie de la production automatisée et conseiller à la Direction générale. Ses recherches portent sur l’analyse et l’optimisation de processus, et la logistique interne aux organisations.

Renée Rivière
Renée Rivière Profil de l'auteur(e)
Renée Rivière est directrice à la direction du réseau de santé physique et des soins infirmiers, à l’hôpital de Maria, du Réseau local de la Baie-des-Chaleurs, en Gaspésie, au Québec.

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RÉSUMÉ:

À cause du vieillissement de la population québécoise, les établissements de santé de la province font face à l’engorgement de leurs hôpitaux et constatent une baisse de la qualité de leur service à la clientèle et du taux de rétention de leur personnel. En 2014, des ingénieurs ont appliqué la méthodologie Lean – inspirée du milieu industriel – pour aider à mettre en place un programme d’amélioration du fonctionnement des urgences au Réseau local de la Baie-des-Chaleurs. Cette méthode a permis de modifier le système de flux du réseau et de faire évoluer la mentalité de ses principaux acteurs.

Problématique de l’hôpital de Maria en Gaspésie

Les institutions de santé québécoises font face aux mêmes problèmes que l’ensemble des pays du G20 : vieillissement de la population, engorgement du système de santé, augmentation continuelle des coûts. Dans ce contexte déjà difficile, l’hôpital de Maria, en Gaspésie, au Québec, dessert l’une des populations les plus âgées de la province et doit assumer une organisation territoriale complexe. Cet établissement a cherché des solutions pour améliorer le service à sa clientèle. La direction souhaitait notamment accélérer le temps de passage à l’urgence, réduire le nombre de patients toujours présents après 24 ou même 48 heures, et diminuer ses délais de traitement et son taux d’hospitalisation.

De plus, les fortes pressions que subissait le personnel associé à l’urgence entraînaient des répercussions importantes sur l’organisation du travail. Il était de plus en plus difficile de combler les postes cliniques à l’urgence, le taux d’absentéisme était important, les accidents de travail étaient à la hausse et, évidemment, le moral était à la baisse : une situation inquiétante pour le personnel, les syndicats et les gestionnaires. On voit presque toujours le débordement des urgences comme affectant surtout les patients, mais l’impact sur le personnel est loin d’être négligeable. De plus, les effets ressentis chez les patients et le personnel ont tendance à se répercuter les uns sur les autres, créant une spirale ascendante difficile à enrayer.

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Figure 1 Une équipe de soins à l’oeuvre dans une salle d’urgence d’un hôpital du Québec

C’est dans ce contexte que le Centre des services sociaux de la Baie-des-Chaleurs (CSSSBC) en Gaspésie (appelé depuis le Réseau local de la Baie-des-Chaleurs) a depuis quelques années mis en place un vaste programme d’amélioration du fonctionnement de ses urgences. L’approche déployée est basée sur la méthodologie Lean de plus en plus connue et utilisée pour améliorer le fonctionnement des processus internes au sein des hôpitaux et des services de santé.

Organisation physique

L’hôpital de Maria fait partie du Réseau local de la Baie-des-Chaleurs et couvre une distance de plus de 200 kilomètres le long de la côte atlantique et dessert une population d’environ 34 000 personnes. Pour être en mesure de remplir sa tâche, il regroupe cinq centres locaux de soins de santé (CLSC), trois centres de soins de longue durée et l’hôpital de Maria, y compris l’unité d’urgence principale (figure 2). Les services d’une deuxième urgence, située dans le CLSC de Paspébiac, à 90 km à l’est de Maria sont également offerts. Cette urgence ne possède cependant que des plateaux techniques limités; de nombreux patients doivent  donc être transférés à l’urgence principale après avoir été examinés pour procéder à des examens plus poussés ou recevoir des soins particuliers. Cette organisation augmente considérablement la congestion de l’urgence principale.

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Figure 2 Description géographique du Réseau local de la Baie-des-Chaleurs en Gaspésie

Méthodologie Lean

La méthodologie utilisée s’inspire fortement de l’approche que l’on retrouve dans le milieu industriel. Dans un premier temps, une équipe a été composée des principaux intervenants : infirmières, médecins et personnel de soutien des deux urgences. Par la suite, une première cartographie du processus a été réalisée (Oliver et Létourneau, 2013). Cette cartographie détaillait le processus de traitement des patients aux deux urgences, la circulation entre celles-ci, les mécanismes d’hospitalisation, les mécanismes du suivi médical une fois l’hospitalisation effectuée et finalement, l’organisation des congés et la libération des chambres.

Flux poussé contre flux tiré

La cartographie du processus a permis de démontrer à l’ensemble des équipes cliniques et de soutien qu’elles travaillaient en flux poussé. Ainsi, de l’arrivée à l’urgence des patients jusqu’à leur congé, l’ensemble des opérations étaient effectuées en flux poussé, ce qui créait un stress important pour l’équipe en aval et souvent, des relations de travail tendues. Ceci nous a permis d’expliquer la différence entre le flux tiré et le flux poussé et finalement, de travailler pour changer les processus.

Dans un système en flux poussé classique, l’organisation du processus est basée sur une approche prévisionnelle. À partir d’une demande espérée, on ajuste localement chacune des étapes du processus et l’on pousse littéralement les produits ou les clients à travers le système. Cette approche crée obligatoirement des goulots et des temps d’attente. Lorsqu’on travaille en flux tiré, l’offre de service est optimisée en fonction de la demande réelle. Le processus est optimisé globalement, la capacité de chaque service est balancée, les goulots sont éliminés et la circulation des patients est fluide. L’information sur l’état du système est diffusée efficacement, permettant à tous de s’ajuster aux conditions réelles d’activité. On ne travaille plus en silo.

Un mot d’ordre a été lancé à toutes les unités : un patient à l’urgence n’est pas un patient de l’urgence, mais un patient de l’hôpital! L’urgence n’est pas une unité de soins, mais bien une unité de transit. Il faut planifier les activités de façon à ce que tout soit fait pour accélérer le transfert éventuel d’un patient vers une unité de soins et ultimement, lui donner son congé. Dans ce contexte, il faut débuter par la fin et non par le début de la chaîne. Ainsi, dès l’arrivée du patient, une infirmière de liaison doit travailler avec le médecin pour planifier sa sortie, en prévoyant les différentes possibilités.

Résultats obtenus

Les résultats obtenus après une année d’implantation des différentes solutions sont très satisfaisants. Ils ne peuvent toutefois pas être attribués entièrement au projet Lean, du moins pas directement : le projet a mis en marche un ensemble d’actions qui globalement, ont mené aux résultats obtenus. L’approche Lean n’est pas une solution à tous les maux, loin de là. Cependant, elle permet au personnel de prendre conscience des problématiques et d’avancer des idées. Elle crée une dynamique au sein de l’organisation. Si l’on peut observer de petites victoires à très court terme, les vrais changements prennent beaucoup plus de temps.

Le tableau 2 montre l’état des principaux critères utilisés pour évaluer la performance des urgences [Ministère de la Santé 2013a]. On peut constater des réductions de tous les délais de traitement importantes.

Tableau 2 Comparatif des principaux critères d’évaluation de l’urgence de l’hôpital de Maria.

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Ces résultats, compilés sur les onze premiers mois de l’année, sont impressionnants. On remarque une tendance importante et une reprise en main réelle de l’organisation dans son entier. Ces résultats sont concrets pour les patients, mais qu’en est-il des employés? Les résultats compilés sur l’état de santé du personnel vont essentiellement dans le même sens. Ainsi, l’épuisement notable du personnel observé au cours de la dernière année a fait place à une situation beaucoup plus normale.

Conclusion

L’approche Lean n’est pas une panacée. C’est plutôt un catalyseur, un moyen de mettre en marche des modifications dans l’organisation de la logistique interne d’un centre hospitalier. Elle vient après d’une longue liste de méthodes (et trop souvent de modes) développées au fil des dernières décennies. Elle regroupe plusieurs principes fondamentaux du génie industriel comme l’analyse de processus, la collecte objective de données et leur analyse, la participation du personnel à la recherche de solutions, au choix et à l’implantation de la meilleure approche. Elle n’est pas très éloignée des méthodes dites de qualité totale et de Six Sigma. Cependant, il ne faut pas être naïf : la participation des employés n’est pas suffisante en soi. Pour les problèmes complexes, une formation scientifique est requise. Des analyses approfondies, des simulations numériques et des méthodes rigoureuses de conception sont souvent nécessaires pour mener à bien des projets compliqués. C’est pourquoi, en plus du personnel clinique, il est essentiel d’avoir des professionnels bien formés du génie industriel au sein des équipes.

 Lorsqu’elle est bien expliquée, l’approche Lean a l’avantage d’être à la portée des employés de tous les services. Appuyée par un bon professionnel, elle permettra d’atteindre des objectifs sérieux et de diffuser des résultats. Elle peut susciter une grande visibilité dans le reste de l’organisation et générer des projets inattendus.

Articles scientifique

Pour de plus amples informations sur les recherches réalisées au Réseau local de la Baie-des-Chaleurs en Gaspésie, au Québec, nous vous invitons à consulter l’article de recherche suivant :

Oliver, Claude et Renée Rivière (2014). Impacts collatéraux de l’approche Lean : effet catalyseur au sein des équipes de soins. Article présenté à la 7e Conférence sur la gestion et l’ingénierie des systèmes hospitaliers, Liège, Belgique, juillet 2014, pp. 1-8.

Claude Olivier

Profil de l'auteur(e)

Claude Olivier est professeur au Département de génie de la production automatisée et conseiller à la Direction générale. Ses recherches portent sur l’analyse et l’optimisation de processus, et la logistique interne aux organisations.

Programme : Génie de la production automatisée 

Laboratoires de recherche : NUMÉRIX – Laboratoire de recherche sur l’ingénierie des organisations dans un contexte d’entreprise numérique 

Profil de l'auteur(e)

Renée Rivière

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Renée Rivière est directrice à la direction du réseau de santé physique et des soins infirmiers, à l’hôpital de Maria, du Réseau local de la Baie-des-Chaleurs, en Gaspésie, au Québec.

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